Date de naissance

kg

cm

1. Traitements

2. Chirurgie

3. Allergie

(médicaments, latex, alimentaire, eczéma, rhume des foins…) 

4. Médical

(trouble du rythme, valve, angine de poitrine, infarctus,…)

(artérite, hypertension, phlébite, antécédent embolie pulmonaire,…)

(asthme, apnée du sommeil, bronchite, pneumonie, BPCO,…)

(convulsion, parésie, paralysie, AVC, migraines,…)

(insuffisance rénale, calcul,…)

(hépatite, jaunisse, calculs biliaires,…)

(Diabète type I / type II, hypo/hyper thyroïdie…) Est-il bien équilibré?

(ulcère, reflux, hernie hiatale, gastrite, maladies intestinales,…)

(ibuprofène, cortisone,…)

5. Hémostase

Risque hémorragique:

Répondre aux 5 questions suivantes sans exception 

Avez-vous déjà consulté un médecin ou reçu un traitement  pour un saignement prolongé ?

(ex: saignement de nez ou plaie ayant nécessité une intervention)

Avez-vous tendances à faire des bleus de plus de 2cm ou des hématomes importants, sans choc ou après un traumatisme sans importance ?

Avez-vous consulté votre chirurgien-dentiste pour un saignement post-opératoire ?

Avez-vous des membres de votre famille proche suivis pour une maladie de la coagulation responsable de saignements importants ? 

(hémophilie, …)

6. Pour les femmes:

J’atteste l’exactitude de ces renseignements et m’engage à informer le praticien en cas de modification de mon état de santé et/ou de mes prescriptions.