QUESTIONNAIRE MEDICAL
(strictement confidentiel)
Date de naissance
kg
cm
1. Traitements
2. Chirurgie
3. Allergie
(médicaments, latex, alimentaire, eczéma, rhume des foins…)
4. Médical
Cardio-vasculaire
(trouble du rythme, valve, angine de poitrine, infarctus,…)
(artérite, hypertension,…)
Respiratoire
(asthme, apnée du sommeil, bronchite, pneumonie, BPCO,…)
Neurologie
(convulsion, parésie, paralysie, AVC, migraines,…)
(scoliose, sciatique, arthrose,…)
Rein
(insuffisance rénale, calcul,…)
Appareil digestif
(hépatite, jaunisse, calculs biliaires,…)
(ulcère, reflux, hernie hiatale, gastrite, maladies intestinales,…)
(ibuprofène, cortisone,…)
Endocrinologie - diabétologie
Rhumatologie
ORL
Ophtalmologie
Infections virales
Dermatologie
5. Hémostase
Risque hémorragique:
Répondre aux 5 questions suivantes sans exception
(7 pour les femmes)
Avez-vous déjà consulté un médecin ou reçu un traitement pour un saignement prolongé ?
(ex: saignement de nez ou plaie ayant nécessité une intervention)
Avez-vous tendances à faire des bleus de plus de 2cm ou des hématomes importants, sans choc ou après un traumatisme sans importance ?
Avez-vous consulté votre chirurgien-dentiste pour un saignement post-opératoire ?
Avez-vous saigné de manière anormale après une intervention chirurgicale ?
(exemple: végétations, amygdales, …)
Avez-vous des membres de votre famille proche suivis pour une maladie de la coagulation responsable de saignements importants ?
(hémophilie, …)
Pour les femmes:
Avez-vous consulté un médecin ou reçu un traitement pour des règles trop abondantes ?
Avez-vous saigné de manière anormale après un accouchement ?
Risque thrombose:
(phlébite, embolie pulmonaire, varices,…)
6. Soufrez-vous d’une maladie non citée dans la liste ci-dessus ?
7. Avez-vous été hospitalisé au cours des 12 derniers mois ?
8. Consommez-vous de l’alcool, des somnifères, drogues ou antalgiques?
8. Pour les femmes en âge de procréer:
J’atteste l’exactitude de ces renseignements et m’engage à informer le praticien en cas de modification de mon état de santé et/ou de mes prescriptions.
En cliquant sur le bouton envoyer, j’accepte l’envoi de ces données au centre dentaire Médic-Odonte et à le rajouter dans mon dossier médical dentaire. Celui-ci pourra être consulté par les praticiens du cabinet afin de vous prodiguer les soins nécessaires à vos traitements dentaires. Ces données peuvent être supprimées sur simple demande en envoyant un mail à secretariat@medic-odonte.be.
