Questionnaire médical

QUESTIONNAIRE MEDICAL

(strictement confidentiel)

Date de naissance

1. Traitements

Prenez-vous des médicaments ? ! TRES IMPORTANT DE COMPLETER LA LISTE EXACTE ET LE DOSAGE !

Avez-vous déjà bénéficié d’un traitement pour un cancer? ! NOTEZ SI VOUS AVEZ EU DE LA CHIMIOTHERAPIE ET/OU RADIOTHERAPIE !

Avez-vous déjà bénéficié d’un traitement pour l’ostéoporose? ! NOTEZ LE NOM EXACT SI VOUS AVEZ RECU UN TRAITEMENT PAR BIPHOSPHONATES !

2. Chirurgie

Avez-vous déjà été opéré(e)?

Avez-vous une allergie?

(médicaments, latex, alimentaire, eczéma, rhume des foins…)

Avez-vous des problèmes cardio-vasculaires ?

(trouble du rythme, valve, angine de poitrine, infarctus,…)

Avez-vous des problèmes de circulation ?

(artérite, hypertension, phlébite, antécédent embolie pulmonaire,…)

Avez-vous des problèmes respiratoires ?

(asthme, apnée du sommeil, bronchite, pneumonie, BPCO,…)

Avez-vous des problèmes neurologiques ?

(convulsion, parésie, paralysie, AVC, migraines,…)

(insuffisance rénale, calcul,…)

Avez-vous une maladie rénale ?

Avez-vous eu une maladie du foie ?

(hépatite, jaunisse, calculs biliaires,…)

Avez-vous des problèmes endocriniens ?

Avez-vous une maladie des articulations ?

(Diabète type I / type II, hypo/hyper thyroïdie…) Est-il bien équilibré?

Prenez-vous des traitements pour les os ? (Nom + dosage + voie d’administration)

Avez-vous des problèmes de sinusite ?

Avez-vous des troubles oculaires ? (Glaucome,…)

Avez-vous une infection virale ? (Hépatite, HIV,…)

Consommez-vous de l’alcool, des somnifères, drogues ou antalgiques? Si oui, lesquels?

Avez-vous une maladie de la peau ?

(ulcère, reflux, hernie hiatale, gastrite, maladies intestinales,…)

Avez-vous des problèmes digestifs ?

Avez-vous mal supporté les anti-inflammatoires ?

(ibuprofène, cortisone,…)

Souffrez-vous d’une maladie non citée dans la liste ci-dessus? Si oui, laquelle ?

Fumez-vous? Si oui, combien de cigarettes par jour ?

Vapotez-Vous? Si oui, combien de grammes de nicotine / jour?

Risque hémorragique:

Répondre aux 5 questions suivantes sans exception

Avez-vous déjà consulté un médecin ou reçu un traitement pour un saignement prolongé (ex: saignement de nez ou plaie ayant nécessité une intervention)?

Avez-vous déjà consulté un médecin ou reçu un traitement pour un saignement prolongé ?

(ex: saignement de nez ou plaie ayant nécessité une intervention)

Avez-vous tendances à faire des bleus de plus de 2cm ou des hématomes importants, sans choc ou après un traumatisme sans importance ?

Avez-vous consulté votre chirurgien-dentiste pour un saignement post-opératoire?

Avez-vous consulté votre chirurgien-dentiste pour un saignement post-opératoire ?

Avez-vous saigné de manière anormale après une intervention chirurgicale (exemple: végétations, amygdales, …) ?

Avez-vous saigné de manière anormale après une intervention chirurgicale ?

(exemple: végétations, amygdales, …)

Avez-vous des membres de votre famille proche suivis pour une maladie de la coagulation responsable de saignements importants (hémophilie, …) ?

Avez-vous des membres de votre famille proche suivis pour une maladie de la coagulation responsable de saignements importants ?

(hémophilie, …)

Etes-vous enceinte ?

Si oui, avez-vous une hypertension ?

Avez-vous un diabète de grossesse ?

Si non, avez-vous un désir de grossesse rapprochée ?

J’atteste l’exactitude de ces renseignements et m’engage à informer le praticien en cas de modification de mon état de santé et/ou de mes prescriptions.

En cliquant sur le bouton envoyer, j’accepte l’envoi de ces données au centre dentaire Médic-Odonte et à le rajouter dans mon dossier médical dentaire. Celui-ci pourra être consulté par les praticiens du cabinet afin de vous prodiguer les soins nécessaires à vos traitements dentaires. Ces données peuvent être supprimées sur simple demande en envoyant un mail à secretariat@medic-odonte.be.