Questionnaire orthodontique

QUESTIONNAIRE ORTHODONTIQUE

(strictement confidentiel)

Date de naissance

SI oui, pourquoi?

Avez-vous fait récemment votre contrôle chez votre dentiste?

Attention, toutes les caries doivent être soignées avant de consulter l’orthodontiste.

Chez les adultes, en cas de problème de déchaussement, un accord préalable et un suivi par un parodontologue est indispensable pendant toute la durée du traitement.

Quel est votre motif de consultation?

Avis

Esthétique

Encombrement

Problème fonctionnel

Envoyé par votre dentiste

Avez-vous fait des radiographies récemment (< 2 ans) ?

Panoramique

Téléradiographie de profil

CBCT (scanner)

Si oui, et si les radiographies n’ont pas été effectuées dans notre centre dentaire, vous pouvez les envoyer par mail à l’adresse orthodontie@medic-odonte.be

Avez-vous des problèmes de santé? Des allergies? Avez-vous déjà consulté un ORL? Une logopède? Si oui, pourquoi?

Faible Moyenne Bonne

MOTIVATION:

Patient

Papa

Maman

POUR EFFECTUER LA PHOTO, ACTIVEZ LE FLASH SUR VOTRE SMARTPHONE ET DEMANDEZ À VOTRE ENFANT D’ECARTER LES LEVRES AVEC LEURS DOIGTS COMME SUR LES EXEMPLES. POUR UN ADULTE, DEMANDEZ A QUELQU’UN DE VOUS AIDER OU UTILISEZ LE MODE SELFIE SANS ECARTER

Photo dents de face

Choisir…

ENVOYER

Avez-vous déjà consulté un orthodontiste?

En cliquant sur le bouton envoyer, j’accepte l’envoi de ces données au centre dentaire Médic-Odonte et à le rajouter dans mon dossier médical dentaire. Celui-ci pourra être consulté par les praticiens du cabinet afin de vous prodiguer les soins nécessaires à vos traitements dentaires. Ces données peuvent être supprimées sur simple demande en envoyant un mail à secretariat@medic-odonte.be.

(Mis à jour le 01/07/24)

Veuillez noter que

- les traitements orthodontiques de 1ère intention sont très bien remboursés par la mutuelle avant l’âge de 9ans (jusqu’à 900€)

- les traitements orthodontiques réguliers sont » partiellement » remboursés avant l’âge de 15ans (jusqu’à 450€ + participation éventuelle de la complémentaire)

- les traitements orthodontiques chez l’adulte ne sont pas remboursés par la mutuelle sauf assurance complémentaire

Après réception de votre formulaire, nous reprendrons contact avec vous afin de fixer un rendez-vous pour un avis orthodontique. Le prix de la consultation est de 52€ (remboursement entre 24,5€-30€) Si besoin, une radiographie panoramique sera réalisée au prix de 84€ (remboursement entre 49,5€-60€ en fonction de votre statut de mutuelle). Le devis exact pour le bilan orthodontique complet vous sera remis ce jour là en fonction des différents examens complémentaires qui seront nécessaires. Le prix d’un bilan orthodontique, des radiographies, de l’analyse du dossier et de l’explication du plan de traitement varie entre 200€ et 400€. Celui-ci est partiellement remboursé avant l’âge de 15 ans (1x tous les 2 ans) ou si vous avez une assurance complémentaire.

Le prix d’un traitement orthodontique est très variable en fonction des appareils nécessaires pour corriger la malocclusion. Il va varier entre 1000€ et 5000€ au total. Le remboursement mutuelle est faible par rapport au coût réel du traitement. Il peut être judicieux de souscrire à une assurance complémentaire. Une estimation détaillée des honoraires vous sera remise après l’analyse du bilan orthodontique. Toutes les informations concernant les modalités de paiement vous seront données le jour de l’explication du plan de traitement. N’hésitez pas à noter toutes les questions qui vous semblent utiles, nous nous ferons un plaisir d’y répondre.

Ce formulaire a été établi dans le but de diminuer les délais d’attente avant une consultation orthodontique. Nous ne pouvons être tenu responsable si le traitement débute après l’âge requis. Veuillez noter que les traitements orthodontiques chez les enfants dépendent du potentiel résiduel de croissance. N’hésitez pas à en parler à votre dentiste.