Date de naissance

Choisir…OuiNon

SI oui, pourquoi?

Avez-vous fait récemment votre contrôle chez votre dentiste?

Choisir…OuiNon

Attention, toutes les caries doivent être soignées avant de consulter l’orthodontiste.

Chez les adultes, en cas de problème de déchaussement, un accord préalable et un suivi par un parodontologue est indispensable pendant toute la durée du traitement.

Quel est votre motif de consultation?

Avis

Esthétique

Encombrement

Problème fonctionnel

Envoyé par votre dentiste

Avez-vous fait des radiographies récemment (< 2 ans) ? 

Panoramique

Téléradiographie de profil

CBCT (scanner)

Si oui, et si les radiographies n’ont pas été effectuées dans notre centre dentaire, vous pouvez les envoyer par mail à l’adresse orthodontie@medic-odonte.be

Avez-vous des problèmes de santé? Des allergies? Avez-vous déjà consulté un ORL? Une logopède? Si oui, pourquoi?

Faible            Moyenne             Bonne

Faible            Moyenne             Bonne

MOTIVATION: 

Patient

Papa

Maman

ANXIÉTÉ:

Patient

Papa

Maman

1

4

1.Photo sourire

2.Photo dents de face

2

5

3.Photo dents côté droit

4.Photo dents côté gauche

5.Photo dents supérieures

3

6

6.Photo dents inférieures

POUR EFFECTUER LES PHOTOS, ACTIVEZ LE FLASH SUR VOTRE SMARTPHONE ET DEMANDEZ À VOTRE ENFANT D’ECARTER LES LEVRES AVEC LEURS DOIGTS  COMME SUR LES EXEMPLES. 

Veuillez noter que 

- les traitements orthodontiques de 1ère intention sont partiellement remboursés avant l’âge de 8an1/2

- les traitements orthodontiques réguliers sont partiellement remboursés avant l’âge de 15ans

Après réception de votre formulaire, nous reprendrons contact avec vous afin de fixer un rendez-vous pour un avis orthodontique. Le prix de la consultation variera entre 51€ et 114€ si une radiographie est nécessaire (remboursement entre 23 et 76€ en fonction de votre statut de mutuelle). Le devis exact pour le bilan orthodontique vous sera remis ce jour là en fonction des différents examens complémentaires qui seront nécessaires. Le bilan pourra être effectué le jour même ou à une date ultérieure. Le prix d’un bilan orthodontique, des radiographies, de l’analyse du dossier et de l’explication du plan de traitement varie entre 200€ et 400€. Celui-ci est partiellement remboursé avant l’âge de 15 ans (1x tous les 2 ans) ou si vous avez une assurance complémentaire.

Le prix d’un traitement orthodontique est très variable en fonction des appareils nécessaires pour corriger la malocclusion. Il va varier entre 1000€ et 5000€ au total. Le remboursement mutuelle est très faible par rapport au coût réel du traitement. Il peut être judicieux de souscrire à une assurance complémentaire. Une estimation détaillée des honoraires vous sera remise après l’analyse du bilan orthodontique. Toutes les informations concernant les modalités de paiement vous seront données le jour de l’explication du plan de traitement. N’hésitez pas à noter toutes les questions qui vous semblent utiles, nous nous ferons un plaisir d’y répondre.

Ce formulaire a été établi dans le but de diminuer les délais d’attente avant une consultation orthodontique. Nous ne pouvons être tenu responsable si le traitement débute après l’âge requis. Veuillez noter que les traitements orthodontiques chez les enfants dépendent du potentiel résiduel de croissance.  N’hésitez pas à en parler à votre dentiste.